Blood Pressure Self-Monitoring Program Registration Form

Blood Pressure Self-Monitoring

First/Primer

Last/Último

Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Gender/Sexo

Phone Number/Número de teléfono

Email Address/Correo Electrónico

Address/Dirección

City/Ciudad

Zip/Postal Code/Código postal

Are you a member of the YMCA? / ¿Eres miembro de la YCMA?

Participant Qualification Criteria:

Has patient ever been diagnosed with high blood pressure/hypertension?

Is patient currently taking prescription medication to control or manage high blood pressure? / ¿El paciente está tomando medicamentos recetados para controlar la presión arterial alta?

Has patient had a recent cardiac event within the last year? / ¿El paciente ha tenido un evento cardíaco reciente en el último año?

Does patient have atrial fibrillation or other arrhythmias? / ¿Tiene el paciente fibrilación auricular u otras arritmias?

Is patient at risk for lymphedema? / ¿Está el paciente en riesgo de linfedema?

If you answered YES to questions 1 or 2 AND NO to questions 3-5, then your patient may qualify for this program to help manage hypertension.

Si respondió SÍ a las preguntas 1 o 2 Y no a las preguntas 4 a 6, entonces su paciente puede calificar para este programa para ayudar a controlar la hipertensión.